发病机制
发病机制：本病的确切发病机制尚不清楚，目前大量资料证明遗传因素、病毒感染、自身免疫机制和药物均与本病的发生有关。
1.遗传因素 本病有一家多人发病的报道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出现频率高，提示发病有遗传因素的参与。一般认为HLA-DR3和HLA-DRW52与成人和青少年肌炎相关。而且伴有肌炎特异性抗体阳性的肌炎与HLA基因呈现强相关。有报道HLA-B14在成人伴发胶原血管炎的患者多见，C4无效基因与儿童皮肌炎明显相关。
2.感染因素 已发现多种病原体(细菌、病毒、真菌、原虫等)的感染与本病的发生有关。特别是病毒和弓形体感染与本病关系密切。
(1)细菌：有报道葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、立克次体和分支杆菌均与本病有关。例如，金黄色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性脓肿，可引起炎性肌病。
(2)弓形体和螺旋体：有报道弓形体和螺旋体感染的病人可出现多发性肌炎-皮肌炎的某些表现，特别是肌肉病变。而且病人针对这些病原体的抗体效价增高。但从这些病人的肌肉组织中难以培养出病原体。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期组织学改变特点，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多发性肌炎是弓形体或螺旋体感染的晚期表现。有报道，用抗弓形虫药物治疗后，患者临床症状得到改善，抗体滴度下降，也有人持相反意见。感染学说尚处于探究阶段。
(3)病毒：柯萨奇病毒可诱导动物实验性病毒性肌炎。人类感染
流感病毒和柯萨奇病毒后可出现轻度炎性肌病，常见于儿童，一般是自限性的，成人少见。一种埃可病毒综合征表现很类似于皮肌炎，可见于X连锁的丙球蛋白缺乏症的男孩。但是，在皮肌炎或多发性肌炎的肌纤维中用电镜观察到的病毒样颗粒并没有通过病毒分离或升高的病毒抗体效价所证实。通过将骨骼肌提取物注射给动物并未将疾病传播给动物。
此外，以下几点表明病毒感染与特发性炎性肌病(皮肌炎和多发性肌炎)有关。第一，通过对炎性肌肉的超微检查偶可发现相似于小RNA病毒的颗粒；第二，几种不常见的小RNA病毒(脑
心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可与组氨酰tRNA合成酶相互作用。该酶是几种肌炎特异性自身抗体的靶抗原。这些抗体也许代表了一种交叉反应现象。这些现象增加了病毒始动病毒性肌炎和自身抗体产生的可能性；第三，几种小RNA病毒，包括柯萨奇病毒和脑
心肌炎病毒，可引起动物的急性，有时为慢性的肌炎，与人类肌炎很相似；第四，有报道从一例包涵体肌炎中分离出了
腺病毒；第五，对动物、某些病人个体及群体的研究表明逆转录病毒包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均与肌炎有关。但尚不能证实持续性病毒感染是进行性肌炎的病因。只有一些间接的证据表明在某些皮肌炎和(或)多发性肌炎和包涵体肌炎的病例中病毒始动了疾病。确切的证据有待进一步研究。
3.免疫异常 大量资料证明，自身免疫反应与发病有密切关系。体液免疫与本病的关系有下列事实可以说明。本病患者常有多克隆高球蛋白血症，部分病人血清中可查出多种抗核抗体和抗骨骼肌肌红蛋白抗体。诊断本病意义较大的抗Jo-1抗体针对的抗原就是肌细胞核中的组氨酸tRNA合成酶。用免疫荧光法可测出本病患者的皮肤和肌肉内的血管壁上有IgG、IgM沉积，这都表明本病有体液免疫参与。
细胞免疫在本病发生中起着重要作用。本病的动物模型可用骨骼肌免疫大鼠来造成，将模型鼠的淋巴细胞转移给正常大鼠，可引起同样的灶性多发性肌炎，显示被活化的淋巴细胞对肌肉的损伤作用。本病患者肌肉中浸润的淋巴细胞孵育后，可产生对培养中的胎儿肌细胞起毒害作用的淋巴因子；当然，它也会损伤自体的肌细胞，这可以证明肌炎的发生有T细胞参与。肌肉活检标本检查发现，在肌细胞周围浸润的细胞主要是CD8 T细胞毒淋巴细胞。这些细胞与伴随的巨噬细胞表面都带有HLAⅡ类抗原分子，表示它们已被活化。用免疫组化技术可以显示肌纤维坏死就是这些被活化的细胞的作用，其中还有抗体依赖性细胞毒的作用。
本病常与其他自身免疫病伴同发生，也提示本病与自身免疫有密切关系。
4.药物、毒物和其他 某些药物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙碱、皮质类固醇、乙醇、依米丁(吐根碱)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、叠氮胸苷等。在一些病例中可见到秋水仙碱引起空泡性肌病，AZT引起
线粒体性肌病——这些特点有助于鉴别。其他药物与肌病的关系是明确的，但组织学改变不具特征性，区分较为困难。最明显的例子是皮质
类固醇性肌病，它使早期肌炎的治疗变得复杂化。诊断主要依据强的松减量后(而不是增加剂量)可使症状明显改善。有一组药物，以D-青霉胺为代表，可引起肌病，其临床和组织学改变与特发性肌炎，如皮肌炎或多发性肌炎无法区分。所以毒物及药物导致肌病的机制仍不清楚。
综上所述，本病患者存在免疫异常，此异常是由某些遗传基因决定的，还是感染等后天因素影响的，或者是两者联合作用引起的，尚待进一步研究，不过目前可以认为自身免疫损伤是本病发生的基础。
本病肌肉活检的主要病理改变为受累肌肉组织有炎症细胞的浸润和肌纤维的退行性或坏死性病变，所出现的炎症细胞主要为淋巴细胞，但其他细胞亦可见到，在PM时它们多聚集在肌细胞内或肌内膜周围，而在DM它们多出现在小血管周围。肌纤维的退行性变如肌纤维束的大小不等及肌纤维坏死和再生，往往较炎症细胞浸润更为多见。这种肌纤维的病变在靠近肌束膜处更为多见。在DM，尤其是儿童期DM，除间质小血管周围有淋巴细胞浸润外，尚有血管内皮细胞的增生，血管腔内出现栓塞。在病程较长的慢性肌炎，则炎症性改变往往不太明显而主要表现为肌纤维和间质的纤维化，甚至是脂肪性变。国外材料显示在118例肌炎的肌病理结果中，65%出现肌纤维破坏和再生，同时有炎症细胞的浸润，8%只有肌纤维的改变，11%只有肌萎缩的改变，17%呈正常组织。
包涵体肌炎的主要特点为肌组织中出现空泡或包涵体。合并恶性肿瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病变。
临床表现
临床表现：本病于任何年龄均可发病，女性较男性多见，约为2∶1。亚急性或缓慢起病者多见，在几周、几月直至几年内隐袭起病，逐渐进展，少数可急性起病，在几天内发生严重肌无力。
PM-DM目前尚无统一分类。在以往的文献中，多根据肌无力以外的伴随症状进行分类，如仅有肌无力症状的为单纯性多发性肌炎，同时合并有皮肤损害的为单纯性皮肌炎，在单纯性多发性肌炎和单纯性皮肌炎两个亚型的基础上，如果再合并其他疾病如恶性肿瘤、胶原血管病、嗜酸性细胞增多症、高γ球蛋白血症时又分别命名为不同的亚型。这种分类方法尽管得到了公认，但对指导临床治疗和判断预后意义不大。
段宏伟等(1999)根据单纯PM-DM的起病形式，结合临床表现和肌肉活检病理特点将其分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性和亚急性PM-DM是指病情在6个月以内达到高峰，临床以发热、肌痛、颈肌无力和
吞咽困难为主要症状，肌活检病理表现为大量的炎症浸润和严重的肌纤维坏死，此型患者及时治疗可取得满意疗效。慢性PM-DM是指起病隐匿，进展缓慢，病情在6个月以后仍持续进展，临床以肢体无力为主，肌肉疼痛不明显。病理改变主要表现为间质增生、脂肪浸润、伴有少量(慢性型)或严重的(慢性活动型)肌纤维坏死和再生。此型患者病程迁延，预后较差。
临床主要表现：
1.骨骼肌症状
(1)肌力减弱：四肢肌力减弱，主要在近端，通常先侵犯骨盆带及股部肌，以后波及肩带及上臂肌肉，表现下蹲起立、上坡登梯、举臂等动作费力。以颈前屈肌尤为明显，表现为患者仰卧时抬头困难。当咽喉肌及咀嚼肌受累及时，可致吞咽、发音及咀嚼无力。主要由吞咽肌受累和食道上1/3段张力低下引起。病程晚期可累及躯干肌和呼吸肌，致患者
卧床不起和呼吸费力，通气量不足。
(2)肌肉疼痛及触压痛：部分病人在病程中有肌肉疼痛或触压痛，以急性发病者较明显。肌肉疼痛和压痛是PM-DM较具特征性的临床表现。但仅有25%的患者出现真正的肌痛或压痛。
(3)肌萎缩：肌萎缩相对较轻，早期肌萎缩少见，腱反射多正常，晚期可出现失用性萎缩和腱反射减退。
2.皮肤关节症状 本病常见关节疼痛和肢端雷诺现象。单纯多发性肌炎不出现皮肤症状，皮肌炎可在上眼睑出现均匀性暗淡紫色肿胀，面、颈、胸等处可见暗红色充血性皮疹等皮肤症状。
3.内脏症状 约30%病人有心肌受损，可引起
心律失常、传导阻滞及心力衰竭等。部分病人可伴发间质性肺炎和肺纤维化变，胃肠道张力低下，肝肾功能障碍等，急性起病发生横纹肌溶解者可出现肌红蛋白尿。
4.其他 病程中可出现低热、食欲减退、体重下降等，急性起病时可有高热。
重叠综合征的患者尤为多见。
国内李大年等对1988～2001年间经肌肉活检证实的120例PM-DM的临床分析结果显示，来诊时近端肌无力者89%，颈肌无力17%，咀嚼肌无力8%，
吞咽困难37%，肌痛或肌压痛28%，雷诺现象8%。
多发性肌炎合并有皮肤损害时即为皮肌炎。皮肌炎的皮肤损害多种多样，典型的皮损有眼周水肿性红斑和Gottron征。后者表现为四肢关节伸面结节性红斑、脱屑性变形红斑和扁平丘疹，有时伴有甲皱皮肤红肿和毛细血管扩张。其他皮肤损害还包括颇似
红斑狼疮的面颊部蝴蝶样红斑，颈部和胸背部“V”型分布的日光过敏性红斑。皮肌炎的皮肤损害可发生在肌无力出现之前或之后，也可以两者同时出现。有些患者的皮肤损害为一过性，短时间内可完全恢复正常，就诊时往往因缺乏皮肤损害而被诊断为多发性肌炎。
PM-DM与其他结缔组织病并存时，称为
重叠综合征。常见合并的结缔组织病包括类风湿性关节炎、
系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化、舍格伦综合征（干燥综合征）、白塞病、混合结缔组织病和坏死性血管炎。
诊断
诊断：
1.皮肌炎的分类 皮肌炎目前尚无满意的分类方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分类法：
(1)多发性肌炎，占30%～40%。
(2)皮肌炎，占20%～30%。
(3)伴恶性肿瘤的多发性肌炎-皮肌炎，占10%～15%。
(4)儿童皮肌炎，占10%。
(5)
重叠综合征(皮肌炎或多发性肌炎合并其他结缔组织病)，占20%。
2.儿童皮肌炎分为二型，极少伴发内脏恶性肿瘤。
(1)Brunsting型(Ⅱ型)：较常见，以慢性病程、进行性肌无力、钙质沉着和皮质类固醇疗效良好为其特征；临床表现与成人皮肌炎极为相似，二者的主要差别在于40%～70%患儿发生钙质沉着，且儿童病例很少伴有潜在的恶性肿瘤。
(2)Banker型(Ⅰ型)：少见，其特点是迅速发生严重的肌无力、肌肉与胃肠道血管炎、皮质类固醇疗效不佳、死亡率较高。
3.诊断标准 一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多发性肌炎-皮肌炎的诊断标准；明确诊断可进行磁共振显像检查。DM和PM的诊断标准如下：
(1)肢带肌：(肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱无力，有时尚有
吞咽困难或呼吸肌无力。
(2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸润。
(3)血清中肌酶，特别足CK、AST、LDH等升高。
(4)肌电图呈肌源性损害。
(5)皮肤的典型皮疹；包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑；掌指关节和背侧的Gottron征；甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。
确诊DM：具有前3～4项标准加上第5项。
确诊PM：具有前4项标准但无第5项表现。
可能为DM：具有2项标准和第5项。
可能为PM：具有2项标准但无第5项。
鉴别诊断
炎性浸润是诊断PM-DM的重要病理依据，但肌活检病理检查找不到炎症浸润并不能排除PM-DM的诊断，反之发现炎症浸润也不一定都是PM-DM，譬如一些有严重肌纤维坏死的Duchenne型肌营养不良症和面肩肱型肌营养不良症可伴有明显的炎症反应，但后者为继发，与PM-DM的炎症浸润在发生机制上完全不同，对激素的治疗反应也不一样。
总之，PM-DM的诊断需结合临床和肌活检病理进行综合考虑，由于多数PM-DM对皮质类固醇激素反应良好，在某些情况下作为一种排除性诊断而试验性地应用类固醇治疗也是必要的。
治疗
治疗：类固醇激素已被公认为治疗PM-DM的首选药物，但有关类固醇的制剂选择、治疗的开始剂量、给药方式、治疗监测及减量速度等问题仍存在不同意见。
1.制剂的选择 常用的类固醇激素为泼尼松(强的松)和泼尼松龙(强的松龙)，由于地塞米松容易引起类固醇肌病，故一般避免采用。近年来，大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法用于治疗PM-DM也取得了较好的疗效。
2.开始剂量 一般为1mg/(kg·d)，成人为60～100mg/d。若病情严重或开始剂量无效可增至1.5mg/(kg·d)。儿童的用量较成人大一些，通常为2mg/(kg·d)。
3.用法 在剂量的不同阶段，类固醇的用法可不尽相同，主要有以下3种方式。
(1)每天分次服用法 (in divided dose，IDD)：病情严重的患者，在治疗的前3个月采用IDD，当临床及生化指标得到控制后或属于轻症患者，不宜采用此法。
(2)每天一次服用法(single daily dose，
SDD)：在长期治疗过程中，
SDD不仅能更好地诱导免疫抑制，而且还能减少类固醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用，降低类固醇的不良反应。
(3)隔天一次服用法(alternate dose，
AD)：一般在症状改善后用。
(4)大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法：成人每天静脉滴注1000mg，连续3天。此后应再用泼尼松(强的松)60mg/d。
4.治疗监测 治疗监测的目的是及时了解病人对治疗的反应情况，包括临床肌力检查和血清肌酶谱的测定。血清CK水平的检测是估计PM-DM活动程度的一个较为客观的指标，CK升高表示5～6周后临床症状将加重，CK下降表示病情将会缓解。CK水平达到正常值下限时，表明已有明显的临床与生化缓解，若在正常值范围内上升，表明将有临床和生化复发。若在CK上升时降低类固醇剂量，则常会导致CK进一步升高。个别情况下CK水平与肌无力的程度并不呈正比，此时应根据肌无力的改善情况调整激素的用量。
5.减量 适时合理进行类固醇减量对治疗的成功与否至关重要。类固醇治疗期间约35%的病人出现肌无力加重，其中半数和类固醇减量有关。减量时应遵循的原则是减量的速度随剂量的减少而减慢。首次减量应在治疗后1～3个月，此时肌力开始恢复，CK接近正常。减量速度为每1～2周5mg，至20mg/d时，改为每2～4周2.5mg，最后达到10mg/d的维持量。治疗4～6周后，无论是否有效或者肌力改善的程度如何，均应减量，因为如果患者对激素治疗敏感，4～6周的时间足以抑制肌肉的炎性坏死过程，肌力的恢复则依赖于肌纤维破坏的程度和肌肉本身的再生和修复能力，如果患者对激素治疗不敏感，延长治疗时间不仅对疾病本身无益，而且由于类固醇的副作用特别是类固醇肌病的出现，使病情加重。有文献报告一种简便而安全的泼尼松(强的松)减量方法，即开始减5mg，服1周；再减5mg，服2周；再减5mg，服3周；依次类推，至30mg/d时，每次减去的剂量改为2.5mg。直至10mg/d的维持量。若初始剂量为60mg/d，则总减量时间为55周(约为1年)。在实际应用过程中，可根据治疗效果和类固醇的副反应情况，适当调整减量速度，达到以最小剂量在最短治疗时间内取得最佳疗效。
6.副作用 类固醇治疗引起的副作用常与药物剂量、治疗时间、用药间期及生物半衰期有关。常见的副作用有库欣综合征、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、缺血性股骨头坏死及机会感染，这些副作用应及早预防，以免因严重的副作用而被迫中断治疗。在应用类固醇的同时应加用抗胃酸制剂、补钾、补钙，建议患者低糖高蛋白饮食。类固醇本身还可以引起肌无力，即类固醇肌病。在应用类固醇治疗过程中，如果肌无力症状加重，应区别是合并类固醇肌病还是肌炎的病情恶化。前者类固醇减量即可缓解；而后者需增加剂量才能控制病情进展。
7.难治性PM-DM的治疗 绝大多数PM-DM病人经合理的类固醇治疗后可取得满意疗效，但约有20%的病人对类固醇治疗无效或不能耐受，称为难治性PM-DM。主要包括以下两种情况：①应用泼尼松(强的松)60～100mg/d，1～2个月内未见肌力改善，即所谓“类固醇抵抗(steroid resistance)”现象；②类固醇治疗有效，但减量后即复发，致使不得不长期应用大剂量泼尼松(强的松)治疗，如果超过6个月，就容易出现不良反应而被迫中断治疗。对难治性PM-DM，可依次选用以下方法：
(1)硫唑嘌呤：常用剂量为1.53mg/(kg·d)，一般成人剂量为100～200mg/d。半数病人有效，治疗2个月时开始显效，6～9个月疗效显著，减量速度为25mg/月，病情缓解后，维持量为50mg/d。若系联合治疗，症状改善后，可将泼尼松(强的松)减至15mg/d。硫唑嘌呤的副作用大小与剂量有关，2mg/(kg·d)副作用很小。常见的有恶心、呕吐、骨髓抑制、机会感染和出现恶性病变。
(2)甲氨蝶呤：成人剂量为：口服开始为7.5～10mg/周，分3次给药，每次2.5mg，每次间隔12h，以后每周增加2.5mg，直到20～25mg/周。静脉注射可用于对口服副作用大而不能耐受或病情进展快的病人，开始剂量为l0mg/周，如无毒性反应，以后逐渐增加至0.5～0.8mg/(kg·周)(30～50mg/周)。一般至少用药4～6周才能见效，有时需4个月，在类固醇治疗无效的病人中，有60%～75%对甲氨蝶呤有效。减量方法是将每周剂量减少或延长给药时间。一般按减少总量的25%递减或延长用药间隔时间，开始为2周给药1次，以后改为每月给药1次。如果与类固醇联合应用，减药量时应先减类固醇，以后再减甲氨蝶呤(MTX)。甲氨蝶呤的主要副作用有胃炎，停药后可恢复。亦可有腹泻、皮疹、感染、肝炎及骨髓抑制等。对有肥胖、糖尿病、肾病、年老及嗜酒者有一定危险。有肝病、肺病及妊娠者禁用。
(3)环磷酰胺：曾用于少数病人，因其疗效不肯定而且副作用大，故较AZA和甲氨蝶呤(MTX)的应用为少。有人认为环磷酰胺和泼尼松(强的松)联用可增加疗效，单独应用或静脉冲击疗法无效。一般采用口服，剂量为50～200mg/d。环磷胺的副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、潜在性致癌作用及机会感染。
(4)静脉用免疫球蛋白400mg/(kg·d)，连用5天。每月1次，一般2次输注后即可见效，平均疗程为4个月。主要副作用为无菌性脑膜炎、一过性恶心、呕吐和头晕等。
(5)
血浆交换(plasmapheresis)和白细胞祛除(1eukapheresis)：
血浆交换及白细胞祛除曾用于治疗类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮，疗效仍有争论。
血浆交换的方法是每周交换1次，交换的
血浆量相当于体重的5%～6%，共交换10次，以后根据病情逐渐加长间隔时间直至每4周交换1次。每次交换后静注人体血清免疫球蛋白10g或按1L
血浆给予改良人体血清免疫球蛋白5g静注。
